INSTRUMENTAL Y EQUIPOS QUIRURGICOS
FACOEMULSIFICACIÓN
QUIRÓFANO
​
El quirófano es uno de los recursos más preciados de cualquier sistema de salud en cuanto a la consecución de resultados eficaces y eficientes.
​
La mesa y el sillón quirúrgicos
​
Muchos quirófanos oftalmológicos modernos tienen camillas en vez de mesas quirúrgicas, lo que permite un intercambio más rápido y fluido de pacientes entre casos, ya que el paciente puede ser trasladado desde la sala al quirófano y de vuelta a la sala en el mismo sillón. Sin embargo, conviene asegurarse de que dichas camillas cuenten con los dispositivos necesarios para que el paciente esté cómodo y el cirujano tenga un acceso confortable, ya sea operando desde la posición de las 12 horas o desde el lado temporal.
Es importante que haya un mecanismo que mantenga los campos quirúrgicos separados de la cara del paciente, y muchos pacientes se sienten más a gusto si reciben aire u oxÃgeno bajo los campos durante la operación. Conviene que se pueda acceder con facilidad a los campos para subir y bajar la cama, asà como para levantar e inclinar las diversas secciones de la mesa o la camilla; también es esencial compro- bar que la camilla o cama en particular sea compatible con el microscopio quirúrgico que se emplee, para que el cirujano se sienta cómodo. AsÃ, durante la operación el cirujano debe sentarse en el sillón a una altura cómoda, con fácil acceso a los diversos pedales y de modo que, manteniendo la espalda recta, tenga los oculares del microscopio colocados de tal forma que pueda operar con los codos formando un ángulo de unos 90°. Mientras está sentado en esta postura, es preferible acercar la camilla para comprobar que el cirujano está cómodo, en vez de que tenga que ser éste el que deba ajustar su asiento para acomodarse a la camilla. No obstante, hay situaciones en las que el confort del cirujano es secundario, como en aquellos pacientes ocasionales que deben ser operados por el cirujano de pie, lo que alterarÃa totalmente su postura.
​
Ciertos pacientes ancianos pluripatológicos declaran que no pueden permanecer tumbados. No obstante, aunque la ortopnea pueda ser importante, la mayorÃa de los pacientes tolerarán estar sentados en el sillón y luego ser colocados en una posición relativamente plana para la cirugÃa, aunque sigan sintiéndose sentados. Por tanto, es importante verificar que la mesa o camilla quirúrgica disponen de esta opción.
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
Equipamiento para monitorización
​
En todos los casos debe monitorizarse al paciente con un pulsoxÃmetro. Siempre que se utilize anestesia, lo prudente es disponer de una vÃa periférica. También conviene monitorizar la tensión arterial; en la guÃa clÃnica de cirugÃa de catarata del Royal College of Ophthalmologists pueden encontrarse normas sobre monitorización.
​
El microscopio quirúrgico
​
Los modernos microscopios quirúrgicos tienen una óptica magnÃfica, con fuentes de luz muy potentes pero que pueden mantenerse a niveles atenuados para mayor comodidad del paciente. Hay que ajustar el microscopio para cada cirujano antes de empezar la intervención, aunque, asimismo no debe olvidarse ajustarlo también para el ayudante. Es esencial que el microscopio tenga un visor de docencia estereoscópico para que el ayudante pueda ver exactamente lo que está pasando, sobre todo si intenta realizar alguna maniobra quirúrgica además de irrigar la córnea. Es muy práctico que se pueda alterar el enfoque del ayudante, sobre todo cuando un cirujano présbita trabaja con un discÃpulo más joven que tiene mucha más acomodación. Los pedales del microscopio en la actualidad son programables, de forma que puede mo- dificarse la intensidad de la luz, el enfoque, el zoom y el control XY para colocar el microscopio sobre el paciente.
Todos estos controles deben ponerse a cero antes de empezar a operar para disponer de la máxima amplitud de movimien- to o de enfoque. Los microscopios deben estar equipados con una cámara de vÃdeo de gran calidad y grabadora de tres chips, y conviene grabar todos los casos, sobre todo si intervienen en ellos aprendices. Existen varios sistemas comercializados, por lo que debe determinarse exactamente qué se hará con las imágenes grabadas antes de comprar uno. Si se prevé que habrá que editar muchas grabaciones para presentaciones o docencia, parece razonable grabar en formato de vÃdeo digital (VD), que permite que las imágenes grabadas puedan ser transferidas a un ordenador para su edición. Algunos dispositivos de grabación comprimen las imágenes, por ejemplo, a formato MPEG-2, que es mucho más difÃcil de editar posteriormente. Hay que prestar atención al centrado y enfoque del microscopio durante la operación, asà como al estado del control del zoom, para conseguir una visión detallada de todo el campo, lo que será útil para el visionado o el análisis posterior. También se pueden instalar dispositivos de captura de imágenes congeladas, para que dichas imágenes sean usadas en clases o presentaciones. Este dispositivo tiene la ventaja de que captura las imágenes mediante un pedal, por lo que el cirujano puede grabarlas en cualquier fase de la intervención quirúrgica.
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
Instrumental
​
Sólo se usan unos pocos instrumentos en cada intervención de facoemulsificación, aunque es enorme la variedad de los que podrÃan emplearse. Conviene conocer los nombres y diseños de los instrumentos usados y pedirlos por su nombre durante la operación, sobre todo si no se sigue un plan establecido. Éstos deben pasarse al cirujano de la forma correcta en el momento adecuado, lo que ayuda en la curva de aprendizaje. En la figura siguiente se ve una tÃpica caja de cataratas. Se dice que la buena instrumentista dará siempre el instrumento que se necesita, que no tiene por qué ser el que se pida. En realidad, los instrumentadores muy experimentados pueden prever los acontecimientos antes de que ocurran y tener preparados los instrumentos correspondientes. A veces conviene obligar al cirujano novato a pedir los instrumentos por su nombre; asà aprenderá para qué sirve cada uno, siendo esto preferible a hacerle pedir algo que desconoce y no sabe cómo usar. El conocimiento del instrumental es una parte necesaria del aprendizaje que puede adquirirse en centros de entrenamiento, al igual que el modo de usarlo y su denominación.
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
EQUIPO DE FACOEMULSIFICACIÓN
​
El propósito de estos aparatos es dotar al cirujano de una herramienta quirúrgica que se puede configurar y controlar para adaptarse a su modo personal de operar. Las máquinas modernas son muy versátiles; es esencial que el cirujano se familiarice con el aparato antes de proceder a la facoemulsificación. Es especialmente importante aprender para qué se han programado los ajustes de cada cirujano, ya que podrÃa ocurrir, por ejemplo, que el pedal se configure de forma que en vez de producirse reflujo por la punta de faco, el aparato pase a otro modo programado, lo que puede resultar muy peligroso. Por tanto, aunque algunos cirujanos sugieren a sus discÃpulos que usen los mismos ajustes que ellos, es obligatorio que el aprendiz conozca también las posibles opciones programables. A continuación expondremos unas nociones sobre los diferentes tipos de aparatos disponibles y las distintas opciones de control que pueden emplearse.
​
Tipos de bombas
​
Las figuras a continuacion muestran los tres tipos principales de bombas: de Venturi, peristáltica y diafragmática. Hoy en dÃa las dos primeras son claramente las más populares, por lo que vamos a ver cómo funcionan.
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
​
Principios de fluÃdica en el ojo
​
El propósito de una bomba de facoemulsificación es facilitar el flujo de lÃquido a través del ojo. Debe diferenciarse entre entrada y salida de lÃquido para poder entender cómo contribuye la máquina a controlar la dinámica de fluidos. La figura siguiente muestra un circuito tÃpico, con una sonda de faco en el ojo y los nombres de las diversas partes que intervienen en la dinámica de fluidos durante una operación.
​
​
​
​
​
Bomba peristáltica
​
También llamada bomba de flujo, este dispositivo depende del movimiento mecánico de unos rodillos sobre un tubo de silicona que exprime el lÃquido para que avance por el tubo, de forma parecida al movimiento peristáltico del intestino. Con independencia del tipo de bomba, los fabricantes tienden últimamente a desarrollar sistemas que proporcionen vacÃos mucho mayores para poder aspirar los fragmentos nucleares con mucha menos potencia de faco. Para esta facoaspiración se debe disponer de vacÃos altos y de un tiempo de subida (rise time) relativamente rápido, lo que actualmente puede conseguirse con la mayorÃa de los aparatos.
El tiempo de subida es el que tarda el aparato en alcanzar el máximo vacÃo prefijado. En una bomba peristáltica, el vacÃo se obtiene sólo cuando se ocluye la punta de la aguja de faco, ya que cuando sucede esto la bomba continúa girando y se crea una presión negativa en el tubo, lo que origina un aumento del vacÃo. Las máquinas modernas tienen unos tubos muy poco deformables y de diámetro relativamente pequeño, lo que permite una rápi- da elevación del vacÃo sin que se colapse la pared del tubo. El máximo vacÃo preestablecido puede programarse entre 50 y 400 mmHg.
En un sistema peristáltico, al girar los rodillos de la bomba, una vez que se ocluye la punta de faco y sube el vacÃo, se mantiene el vacÃo máximo establecido por un sistema de inyección de fluido (venting), que impide que suba por encima de éste. Al aumentar la velocidad de aspiración, aumenta el flujo de lÃquido por la cámara anterior; esto produce un efecto llamado de atracción (followability), que describe la facilidad con la que los fragmentos se mueven en la corriente del lÃquido a través de la cámara anterior y alcanzan la aguja de faco. Este patrón de flujo se muestra en la figura siguiente. Las máquinas modernas con tubos poco deformables y altos valores de vacÃo pueden tener más tendencia a la acometida (surge) postoclusión, situación que aparece cuando se aspira un fragmento nuclear que estaba bloqueando la aguja de faco y por la que se produce un súbito aumento de la entrada de lÃquido en la aguja. En los aparatos modernos existen diversos dispositivos electrónicos y mecánicos para reducir este fenómeno.
Sistemas Venturi
​
Las bombas Venturi se diferencian de las peristálticas por el hecho de que siempre existe cierta presión negativa en el sistema. La velocidad de aspiración y el vacÃo se programan conjuntamente y dependen totalmente del flujo de aire por la abertura de la bomba Venturi. Estas bombas se llaman también bombas de vacÃo. Se dice que la atracción con estas bombas es mejor. Ciertamente tienen un tiempo de subida del vacÃo más rápido, lo que, en manos expertas, acelera el proceso de aspiración de fragmentos, pero, como contrapartida, en manos inexpertas hay peligro de que todo vaya demasiado rápido y sea menos controlable la situación en la cámara anterior. Para alcanzar las altas tasas de flujo a través de una bomba Venturi para que ésta funcione, se necesita un compresor o un cilindro de aire comprimido.
Bomba Diafragmática
​
El movimiento de lÃquido en estas bombas se genera por el movimiento vertical de un diafragma deformable. La dinámica de fluidos tÃpica de estas bombas estarÃa en una posición intermedia entre los sistemas Venturi y peristálticos.
Dinámica de fluidos
​
El propósito de las tecnologÃas de bombas presentadas es producir un flujo controlable en una cámara anterior estable durante la extracción de la catarata. En cualquier técnica de esculpido, cuyos detalles se comentan en los próximos capÃtulos, el parámetro más útil es la entrada de suero a través del manguito de infusión y su salida a través de la aguja hueca de faco. Es este flujo continuo el que elimina los fragmentos nucleares que van siendo esculpidos: en un sistema peristáltico es la velocidad de aspiración la que controla el flujo, mientras que en un Venturi, el vacÃo y la aspiración se combinan en un parámetro, produciendo el mismo efecto. Cuando se extraen los fragmentos nucleares, el vacÃo se utiliza para sujetar los trozos de catarata mientras son emulsificados. Durante esta fase de la operación, se emplean flujos más rápidos y mayores vacÃos para atraer y sujetar los fragmentos nucleares mientras la agu- ja del faco los rompe. El movimiento de la aguja de faco genera calor, por lo que se requiere la refrigeración proporcionada por el lÃquido de infusión; de esta forma, cualquier interrupción de la infusión puede producir una quemadura al elevarse la temperatura con la vibración de la aguja. Por ese motivo, los aparatos modernos constan de diversos mecanismos para modificar las vibraciones de la aguja, como los modos en pulsos y ráfagas.
​
TecnologÃa de la punta de faco
​
La fragmentación del núcleo se consigue por dos efectos principales.
​
-
Efecto de martillo neumático. Es similar al efecto de los martillos neumáticos empleados para romper el asfalto en las carreteras. El rapidÃsimo movimiento adelante y atrás de la aguja de faco rompe mecánicamente el cristalino cataratoso.
-
Cavitación. Este efecto puede verse justo por delante de la punta de faco como una zona libre. Se cree debido a la producción de microburbujas que se expanden y colapsan muy rápidamente, generando grandes aumentos de presión y temperatura justo por delante de la aguja en movimiento. Ambos efectos dependen de la forma, el tamaño y el área transversal de la aguja que vibra, por lo que se han desarrollado diversos tipos de agujas.
MODOS DE FACO
Modo pulsado
​
En el modo pulsado, las vibraciones de la aguja se interrumpen intermitentemente a una frecuencia prefijada. Por ejemplo, 10 Hz significa que la aguja proporcionará potencia de faco du- rante una cantidad fija de tiempo: 10 veces por segundo. Esta vibración pulsada puede oÃrse como un zumbido intermitente. Las ventajas de este modo son la disipación de calor y el enfria- miento que se produce entre las tandas de vibraciones; ade- más, hay menos tendencia a que la aguja de faco empuje los fragmentos, como sà puede ocurrir durante la facoemulsifica- ción simple.
​
Modo en ráfagas
​
En este modo, la frecuencia de los pulsos se modifica al ir pisando el pedal en posición 3. Finalmente, al alcanzar el pedal el fondo de su recorrido se produce una faco continua, sin interrupciones.
​
EQUIPOS DE FACOEMULSIFICACIÓN
​
​