Para el ser humano la información suministrada por sus ojos resulta esencial en su interacción con el entorno. Por esta razón todos consideramos la vista como nuestro sentido más valioso. Es fácil comprender por tanto que cualquier individuo sometido a una operación oftalmológica desarrollará un alto grado de ansiedad, que será aún mayor si la intervención transcurre con dolor. La clásica afirmación de que "los nervios del paciente son el abono de las complicaciones quirúrgicas" se hace aún más palpable en una especialidad como la oftalmologÃa, en la que en muchas ocasiones la cirugÃa se realiza con anestesia local y requiere la colaboración del enfermo. Por lo tanto evitar el dolor, y, en algunas ocasiones, también abolir los movimientos oculares, va a ser un paso previo fundamental en el tratamiento quirúrgico de los ojos. Para conseguir este objetivo se utiliza la anestesia general, la regional, local o la tópica dependiendo de los casos.
DIFERENTES CLASES DE ANESTESIA
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Aunque resulta imposible dar unas normas fijas que establezcan el tipo de anestesia a utilizar dependiendo del procedimiento quirúrgico a realizar, casi todos los oftalmólogos están de acuerdo con la siguiente clasificación.
Anestesia general
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- Cirugía orbitaria: estrabismo, transplante de cornea, Dacriocistorrinostomia. La mayor parte de las intervenciones realizadas en esta región se hacen con anestesia general.
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- Cirugía en niños. Principalmente estrabismo, pero también otros trastornos como catarata congénita, glaucoma congénito, etc.
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- Algunas intervenciones vitreorretinianas en las que se prevé un tiempo quirúrgico largo, superior a las dos horas, como por ejemplo en la vitreorretinopatía proliferativa avanzada.
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- Traumatismos perforantes del globo ocular. La anestesia local está contraindicada en estos casos.
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- Circunstancias particulares del enfermo que desaconsejan la anestesia local: demencia, retraso mental, temblor acentuado de la cabeza, pacientes psiquiátricos, poco colaboradores, cuando el sitio a infiltrar se encuentra infectado.
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La anestesia general consiste en un estado reversible de inconciencia producido por agentes anestésicos en el cual se pierden las funciones motoras, sensitivas, mentales y reflejas del paciente. Una de las ventajas de esta anestesia es que permite el control de la presión intraocular, esta es una gran ventaja para el oftalmólogo, ya que muchas de las complicaciones de la cirugía ocular son provocada por una tensión en el globo excesivamente alta que hace que el contenido ocular, especialmente vítreo, tienda a salir a través de la incisión.
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El anestesiólogo dispone de dos parámetro para mantener estos niveles de presión adecuados: el grado de ventilación y la presión arterial del paciente, hay una relación entre el aumento de carbono en la sangre, con el aumento de la tensión ocular por eso es importante la hiperventilación del paciente, la hipotensión arterial durante la anestesia reduce la tensión ocular.
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Una de las complicaciones intraoperaratorias en cirugía ocular es la bradicardia del paciente causada por la estimulación al estirar los músculos extrínsecos del ojo especialmente el recto medio, generalmente este reflejo oculorcardiaco es transitorio, y cesa cuando el cirujano interrumpe la maniobra realizada sobre el músculo o al administrar atropina u otro fármaco vagolítico por vía intravenosa.
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El vomito es una complicación postoperatoria, puede conllevar a una dehiscencia de sutura o una hemorragia intraocular, por eso es importante realizar una aspiración gástrica previa a la extubación y la utilización de profiláctica de fármacos para prevenir el vomito.
ANESTESIA LOCAL
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- CirugÃa palpebral y de las vÃas lagrimales: entropión, entropión, etc. Generalmente se utiliza como anestésico la lidocaÃna al 1% con epinefrina.
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- Reseccion de pterigio (infiltración subconjuntival)
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La anestesia local se utiliza para hacer bloqueos de zonas especÃficas permitiendo la pérdida de sensibilidad, se recomienda usar agujas de bisel corto para evitar el trauma del nervio óptico.
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Este tipo de anestesia esta contraindicada en pacientes que toman aspirina, heparinizados o con coagulopatias asociadas, por el riesgo de hemorragias masivas.
ANESTESIA EN
OFTALMOLOGÍA
ANESTESIA
ANESTESIA REGIONAL
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Catarata
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Glaucoma
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Vitrectomías de corta duración como por ejemplo agujeros maculares, gliosis premacular, etc.
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Cirugía convencional del desprendimiento de retina cuando se estima que la intervención podrá llevarse a cabo en menos de dos horas.
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ANESTESIA RETROBULBAR
Consiste en la inyección de anestésico en el espacio retrobulbar. Para ello se emplea una aguja de 26G de unos 31 mm de longitud, que se clava en la piel del párpado inferior, próxima al suelo orbitario en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo. Inicialmente se dirige la aguja, de punta roma, paralela al suelo orbitario, entre el globo y el anillo orbitario inferior, pero una vez pasado el ecuador del ojo, debe inclinarse y dirigirse hacia el centro de la órbita.
Cuando la aguja ha sido introducida en su totalidad, se comprueba mediante aspiración que la punta no esté en el interior de un vaso sanguíneo, lo habitual es inyectar de 3 a 4 ml. La respuesta es muy variable entre los pacientes, de modo que en algunos se consigue un buen bloqueo con tan solo 2 ml, mientras que otros sienten dolor incluso cuando se les ha inyectado 5 ml. En el momento de la punción el paciente debe dirigir la vista al frente (posición primaria de la mirada) para evitar que la aguja dañe el nervio óptico o algún vaso de gran calibre.
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En esta técnica el anestésico se deposita en el cono muscular, obteniéndose así una parálisis de los músculos extrínsecos del ojo y por lo tanto una inmovilidad del globo ocular que facilita las maniobras quirúrgicas, y próximo al ganglio ciliar, lo que nos proporcionará analgesia.
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En ocasiones, la retrobulbar no es suficiente por sí misma para garantizar una intervención quirúrgica sin incidencias. Por un lado, puede ocurrir que el músculo oblicuo superior, que se localiza en la órbita alejado del cono muscular, conserve su función; y por otro, el paciente puede ser capaz de mover los párpados. En el primer caso la consecuencia inmediata es que el globo ocular no queda completamente inmóvil.
Si las circunstancias hacen recomendable que el ojo no se mueva en absoluto, el cirujano puede conseguir paralizar este músculo introduciendo una aguja, que puede ser la misma que se ha empleado en la Anestesia retrobulbar, a un centímetro de profundidad aproximadamente en la vecindad del reborde orbitario superior, en la unión del tercio interno con los dos tercios externos, inyectando una pequeña cantidad de anestésico (alrededor de 1,5 ml). La difusión del anestésico será además responsable de la parálisis del músculo orbicular del párpado superior, lo que supone una ventaja adicional.
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Desventajas
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- Puede producir hemorragias retrobulbar
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ANESTESIA PERIBULBAR
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Se realizan dos inyecciones de anestésico en la cavidad orbitaria, una en el área inferotemporal y otra en la nasal superior. Se emplea una aguja más corta, de unos 24 mm, que en la anestesia retrobulbar y se introduce más líquido que en esta última técnica, ya que se administran unos 5 ml en cada una de las dos regiones citadas. Es necesario administrar una dosis mayor de anestésico debido a que la longitud de las agujas es menor, y por lo tanto éste no es depositado directamente en el cono muscular, sino que lo alcanza por difusión. Esto explica por qué la rapidez con la que se obtiene la acinesia es menor con la peribulbar (10-15 minutos) que con la retrobulbar (menos de 5 minutos).
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Ventajas
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- Las inyecciones son menos dolorosas.
- El riesgo de lesionar el nervio óptico o la arteria oftálmica, o de introducir el anestésico en las vainas meníngeas es menor al ser las agujas más cortas.
- La difusión del fármaco hacia los párpados provoca la parálisis del orbicular, por lo que no es necesario realizar bloqueo del facial, y provoca menor presión posterior.
Desventajas
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- Mayor lentitud en alcanzar su efecto.
- Requiere un mayor volumen de líquido, que además es introducido muy anteriormente por lo que es frecuente la equimosis periorbitaria.
- En algunas ocasiones, el bloqueo no es tan eficaz como con la retrobulbar. Aunque las ventajas e inconvenientes citados son los clásicamente admitidos, en la práctica, el que un cirujano use una u otra depende de los resultados que haya tenido con cada una de ellas.
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ANESTESIA SUBTENONIANA
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La anestesia subtenoniana es una técnica efectiva y bien tolerada que permite realizar intervenciones de la cámara anterior y posterior del ojo. Ofrece similares ventajas que la anestesia peribulbar y retrobulbar al tiempo que minimiza sus complicaciones. La anestesia subtenoniana proporciona mejor analgesia que aquinesia. Frente a las anestesias tópica e intracamerular, la mayoría de estudios aboga por la anestesia subtenoniana como la técnica de elección, ya que disminuye los potenciales efectos adversos de las otras técnicas regionales y proporciona mejor analgesia y aquinesia.
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Para realizar el procedimiento se necesita la colabora- ción del paciente. Éste debe colocarse en decúbito supino. Es necesario anestesiar previamente la conjuntiva con una solución de anestésico local tópico. Se recomienda administrar gotas de povidona yodada al 5% antes de realizar el bloqueo (la povidona yodada al 10% ha demostrado ser tóxica sobre el epitelio corneal, por lo que debe evitarse su instilación ocular salvo que se diluya previamente en solución acuosa).
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A continuación se coloca un retractor palpebral que facilita el acceso al mantener la apertura ocular, y se solicita al paciente que dirija la mirada hacia el ángulo superoexterno del ojo que se va a anestesiar para que quede expuesto el cuadrante inferonasal. Con unas pinzas sin dientes se levanta una “tienda” de conjuntiva, que va acompañada de la fascia de Tenon, aproximadamente a medio camino entre el limbo esclerocorneal y el final de la porción visible de la parte inferonasal de la conjuntiva. Se realiza una pequeña incisión con unas tijeras oftálmicas de Westcott. Se introducen las tijeras cerradas a través de la abertura para disecar un túnel entre la esclera y la conjun- tiva que alcanzará el espacio subtenoniano. Hasta allí se guía una cánula roma rígida de 19 g a 21 g x 25 mm, ligeramente curvada para seguir el contorno del globo ocular, con la jeringa de anestésico local conectada. En ocasiones se encuentra resistencia a la progresión de la cánula alrededor del ecuador del ojo debido a la presencia de una banda fibrosa que se forma por la inserción de los músculos oculares en la cápsula. Esta resistencia se vence ejerciendo una leve presión.
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Si la inyección se ha realizado en el sitio correcto, se observa una ligera proptosis del globo ocular. La inyección del anestésico no debe encontrar ninguna resistencia. Si ésta aparece se recomienda retirar y reintroducir la cánula para garantizar su correcta colocación. Tras retirar la cánula, se masajea sobre la zona palpebral adyacente al lugar de inoculación para facilitar la correcta difusión del anestésico local y se coloca una compresión sobre el ojo (balón de Honan durante 5-10 minutos a una presión de 30-35 mmHg).
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ANESTESIA TOPICA
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Hasta hace prácticamente una década la anestesia tópica se utilizaba exclusivamente para pequeñas intervenciones quirúrgicas sobre córnea o conjuntiva, como la extirpación de un pterigio, la extracción de cuerpos extraños situados sobre la superficie corneoconjuntival, y para posibilitar ciertas maniobras exploratorias. Sin embargo, en el último lustro, cada vez más oftalmólogos operan las cataratas utilizando solamente anestesia tópica. En gran medida, la popularización de esta técnica se ha debido al perfeccionamiento de la cirugÃa oftalmológica.
La eliminación del cristalino opacificado mediante facoemulsificación seguido del implante de una lente plegable en el saco capsular puede hacerse por una incisión corneal de menos de 4 mm de anchura. Una comunicación tan pequeña del interior del ojo con el exterior minimiza el riesgo de hemorragia intraocular. Por otra parte, este tipo de operaciones se pueden llevar a cabo en menos de 15 minutos, lo que hace que el paciente soporte toda la intervención con facilidad.
