FACOEMULSIFICACIÓN

TECNICA QUIRÚRGICA

TECNICA QUIRURGICA

El cuadro siguiente muestra el gran número de ventajas de la facoemulsificación respecto a la técnica extracapsular tradicional. Para sacar el máximo partido de estas ventajas hay que tener muy en cuenta la localización y construcción de la herida quirúrgica. Con la llegada de las lentes intraoculares plegables, la anchura de la incisión de facoemulsificación puede mantenerse por debajo de 3 mm y conseguir que el astigmatismo inducido quirúrgicamente sea despreciable. Sin embargo, la colocación o construcción incorrectas de la herida pueden causar problemas significativos por astigmatismo, inestabilidad de la incisión e incluso una posible infección, que echan por tierra esas supuestas ventajas. Los principios que deben aplicarse en la construcción de la herida afectan a diversos factores. Cuanto más alejada del eje óptico se encuentre la incisión, menor será el astigmatismo inducido quirúrgicamente. Si se opera en el meridiano más curvo de la córnea, ésta se aplanará, disminuyendo cualquier astigmatismo preexistente. Esto puede servir para intentar que la córnea sea más esférica, sobre todo cuando se usan implantes multifocales, que dependen de la esfericidad corneal para que su eficacia sea máxima. Otro factor importante son las enfermedades previas, como el glaucoma; si se prevé una operación filtrante, es importante no alterar la conjuntiva superior, lo que puede influir a la hora de elegir la ubicación de la herida. También es importante tener en cuenta si el cirujano es diestro o zurdo, ya que esto puede afectar la facilidad de acceso o la situación de la incisión para evitar que se combine el astigmatismo previo con los cambios inducidos por la cirugía.

Dado que cuanto más lejos del centro óptico del ojo se haga la incisión menor será el cambio astigmático inducido, los tú- neles esclerales aportan la clara ventaja de estar bastante apartados de la superficie refractiva del ojo. Las incisiones tradicionales en túnel escleral se realizan en tres planos distintos mediante dos pasos, y pueden ser increíblemente resistentes. La figura siguiente se muestra la construcción de una incisión en túnel escleral, tanto desde el punto de vista del cirujano por el microscopio como mediante los correspondientes diagramas de cortes laterales. La conjuntiva se retira de la superficie del ojo en el limbo y se hace una herida de un tercio de la profundidad escleral con un bisturí de 15°. Luego se crea un bolsillo escleral con un bisturí en semiluna, manteniéndose paralelo a la superficie de la esclera a un tercio de su profundidad; el túnel se prolonga hasta penetrar aproximadamente 1 mm en córnea transparente. El tercer plano se realiza en un segundo paso con un cuchillete de anchura preestablecida, que se introduce en el túnel escleral inicialmente paralelo a la esclera. Luego se levanta el talón para que la cuchilla sea paralela al plano del iris y se introduce en la cámara anterior.

LA PARACENTESIS DE SERVICIO

La paracentesis debe hacerse con un bisturí de 15° y ser justo de la anchura suficiente para dejar que el segundo instrumento entre en la cámara anterior. Una maniobra útil es sujetar el surco de la herida principal con unas pinzas con dientes y situar la paracentesis donde sea cómodo respecto a la mano que sostendrá el terminal de faco (fig. 5.7). Las paracentesis se hacen en el limbo, más o menos paralelas al plano del iris y suficientemente pequeñas como para que sean autosellables.

CAPSULORREXIS

Aunque en teoría es simple, muchos cirujanos experimentados siguen considerando que la rexis es el paso técnicamente más difícil en una faco para que todo vaya bien. El hecho de que sea tan popular a pesar del reto que plantea es prueba de las significativas ventajas funcionales que ofrece. La faco endocapsular segura sólo ha sido posible gracias a ella.

Instrumental

El procedimiento de CCC fue desarrollado inicialmente con el más barato de los instrumentos microquirúrgicos conoci- dos: una aguja hipodérmica doblada (v. Gimbel y Neuhann 19912). Aunque tiene sus limitaciones, un cistitomo hecho a mano o comercializado sigue siendo el instrumento de elección para muchos cirujanos. La mayoría usan una aguja de 25G, porque la de 27G, más delgada, puede ser demasiado flexible para un control óptimo del desgarro. Las ventajas de la aguja (aparte de su precio y que no hay costes de reparación) radican en su pequeño tamaño y su maniobrabilidad: puede usarse a través de una paracentesis sin causar apenas distorsión de la incisión. Esto reduce el importantísimo riesgo de colapso de la cámara por pérdida de viscoelástico. Su única desventaja es que obliga a presionar sobre la cápsula para poder traccionar, reduciendo el grado de libertad para controlar la dirección del desgarro.

El siguiente instrumento en la escala evolutiva lo constituyen las pinzas de Utrata. Aunque suponen un avance significativo, ya que permiten aplicar tracción en la dirección deseada, los primeros modelos eran relativamente voluminosos, por lo que causaban apertura de la incisión y frecuentes colapsos de cámara, además de ocultar la visión del desgarro bajo sus puntas. Las versiones de menor calibre han mejorado las cosas un poco, pero su modo de acción paralelo todavía comporta la desventaja inherente de que parte de las ramas dentro del túnel tendrán que estar más abiertas que las puntas, lo que causa apertura y distorsión de la herida.

Lo primero y más importante es que debe rellenar comple- tamente la cámara anterior con viscoelástico. Intente llenarla hacia atrás con una inyección continua, más que con un «gusano» discontinuo que puede dejar lagunas de humor acuoso atrapado. La mayoría de los cirujanos prefieren usar un viscoelástico cohesivo, ya que suele retenerse mejor en el ojo durante la capsulorrexis. Las propiedades cohesivas del Healon 5 son bastante considerables a este respecto y consiguen una cámara extraordinariamente estable. Es algo más difícil de extraer completamente, pero es el pequeño precio que hay que pagar por sus claros beneficios, que se aprecian sobre todo en casos complicados como cámaras estrechas, pupilas pequeñas o cataratas intumescentes. No es esencial, pero puede resultar muy útil.

Ahora toca hacer la rexis. Primero, ajuste el zoom del microscopio de forma que la córnea ocupe entre la mitad y dos tercios del campo de visión, y luego enfoque en la cápsula. El primer paso es iniciar el desgarro. Esto puede hacerse de diversas formas: con el queratomo (como continuación de la incisión principal), con un cistitomo o con las puntas cerradas de las pinzas de capsulorrexis o pinchando la cápsula con una de las ramas abiertas.

Sea cual sea el método escogido, el objetivo es perforar la cápsula cerca del centro. El desgarro inicial luego debe convertirse en un colgajo. Esto puede lograrse empujando con el instrumento para formar un pequeño colgajo triangular, o bien extendiendo radialmente el desgarro y luego levantando el instrumento desde debajo de la cápsula hacia la córnea. Así se angula circunferencialmente el extremo del desgarro y se crea un colgajo. En cuanto se haya formado el colgajo, hay que plegarlo, sujetarlo del borde periférico libre cerca del vértice y, manteniéndose lo más cerca que se pueda del plano de la cápsula, extender el desgarro paralelamente al borde pupilar (recuerde, colgajo plano).

Hidrodisección

La hidrodisección es la inyección de solución salina balanceada entre la cápsula y la sustancia periférica blanda del cristalino. Se usa para movilizar el complejo núcleoepinúcleo dentro del saco capsular y es esencial en todas las técnicas de extracción del núcleo.

Se introduce la cánula en la cámara anterior, que aún está llena de viscoelástico tras la capsulorrexis. La punta de la cánula se deja sobre la cápsula anterior y luego se retrasa lentamente hasta que se desliza bajo el borde de la rexis, donde puede empezarse a inyec- tar, creándose una onda de líquido que se propaga por la región cortical más periférica. Debe mantenerse una presión constan- te para asegurarse de que la onda de líquido rodea la periferia del cristalino hacia atrás, viéndose luego cómo dicha onda pasa por detrás de todo el cristalino. Si no se observa esta onda, debe intentarse inyectar en otro sitio hasta estar seguros de haberla visto.

Extracción del nucleo

A la hora de abordar la extracción quirúrgica del núcleo es esencial la flexibilidad. Por eso es necesario aprender diversas técnicas que nos permitirán pasar fácilmente de una a otra durante un caso o de un caso a otro. El cirujano puede tener su técnica favorita, pero es esencial poder cambiar a otras para cubrir todas las variedades de catarata que pueden presentarse así como las complicaciones intraoperatorias que puedan ocurrir. Básicamente existen tres tipos principales de técnicas: chip and flip, divide y vencerás y las de chop, que sirven para trabajar con cataratas blandas, intermedias y duras, respectivamente.

CATARATAS BLANDAS

Chip and flip

Los niños y los adultos jóvenes a menudo tienen cristalinos blandos, en los que a veces no se requiere nada de facoemulsificación y basta con aspirar el cristalino. Yo sigo usando un terminal de faco en estos casos, ya que no deja de ser un buen instrumento de aspiración y en ocasiones podemos encontrar alguna dureza en el núcleo, sobre todo en casos traumáticos.

El chip and flip consiste en crear un gran surco central, de casi todo el diámetro del cristalino (el chip, que significa «mordisquear»), y requiere una excelente hidrodisección, aunque algunos de estos núcleos más jóvenes pueden ser muy difíciles de rotar por su carácter gelatinoso, siendo más sencillo aspirar varias partes del cristalino y manipular otras hasta poder extraerlas, a veces mediante operaciones muy poco estructuradas. Sin embargo, cuando existe cierta firmeza del núcleo, se hace un esculpido central profundo y se rota el núcleo 180° para completar toda la longitud del surco, que debe ser lo más profundo que se pueda. Luego se usan el terminal de faco y un segundo instrumento para separar las dos mitades todo lo que se pueda, siendo en estos casos muy útil que el segundo instrumento tenga forma de pala, con mayor superficie. Una vez separadas las dos mitades, se rota una de ellas para colocarla frente a la punta del faco, que se introducirá suavemente en la sustancia del cristalino. Entonces se emplea un vacío alto para aspirar el núcleo fuera del saco capsular (el flip, que significa «voltear»); aunque a veces se requiere facoemulsificación, es más una facoaspiración (aspiración ayudada por faco) que se usa para extraer cristalinos blandos. Luego se rota la segunda mitad para dejarla delante de la punta de faco y se repite el proceso.

CATARATAS INTERMEDIAS

Divide y vencerás

Ésta es una buena técnica por defecto para enseñar a la mayoría de los cirujanos novatos, y puede usarse como procedimiento de segunda línea si otra estrategia nuclear no avanza satisfactoriamente. Su objetivo es dividir el núcleo en cuatro partes más o menos iguales y luego extraerlas con vacíos altos y ultrasonidos. La facoemulsificación debe realizarse en la parte central de la cámara anterior y dentro de los límites verticales del saco capsular, para que sea lo más segura posible.

Los cirujanos novatos deben escoger núcleos de un grado entre 2 y 3, ya que si son más blandos serán difíciles de partir o dividir, y si son más duros se tardará mucho y se generará mucha energía dentro del ojo.

Una vez que la aguja de faco ha atravesado el plano, el núcleo será mucho más fácil de dividir. Entonces se rota el núcleo 90° con el segundo instrumento, que se apoya contra la pared del surco lo más lejos posible de la mano que lo sostiene. Se hace entonces una rotación deliberada del se-gundo instrumento entre el índice y el pulgar, usando la cur- va del instrumento como palanca. Este movimiento rotatorio es uniplanar y producirá la rotura de las adherencias residuales a la cápsula del cristalino. A veces la hidrodisección es incompleta y se nota una resistencia inicial, pero si se mantiene la presión de rotación sobre el instrumento el núcleo terminará por ceder y empezará a girar lentamente. Se repite entonces el esculpido a 90° del surco inicial de modo similar y se repite el proceso hasta crear cuatro surcos perpendiculares entre sí.

Una vez que hemos dividido el núcleo de este modo, se cambian los parámetros del aparato de facoemulsificación para obtener mayor vacío y una velocidad de aspiración más rápida, seleccionando un modo pulsado o en ráfagas según las preferencias del cirujano. Así garantizamos que, al atraer los trozos hacia la punta de faco gracias al vacío (succión) y al flujo inducido por la aspiración (empuje), habrá menos probabilidad de que sean repelidos por la fuerza de vibración de la aguja. El núcleo dividido se coloca de forma que un cuadrante quede frente a la punta de faco

CATARATAS DURAS

Técnicas de chop

El faco-chop (que podría traducirse por «faco-desgajamiento») fue descrito originalmente por Nagahara. Las técnicas de chop pueden dividirse a grandes rasgos según si utilizan o no un surco central profundo. Nagahara describió estas últimas, que quizá son un poco más difíciles de aprender aunque algo más rápidas.

Se introduce la punta de faco en el ojo con el bisel hacia abajo y se enclava en el centro del núcleo, usando vacío alto y poca potencia de faco. Se introduce el chopper bajo la capsulorrexis más allá del borde del núcleo y se arrastra hacia la punta de faco, moviéndolo hacia un lado justo cuando se encuentran. La punta de faco y el chopper se separan entre sí para realizar la primera fractura del complejo nuclear; este proceso se repite tras rotar el núcleo para obtener una segunda fractura. Los fragmentos nucleares así obtenidos se aspiran hacia el centro de la cámara anterior y se emulsionan. El resto del núcleo se rota y se va repitiendo el proceso hasta eliminar todos los fragmentos. Algunos cirujanos pre- fieren colocar el chopper sobre el borde del núcleo antes de en- clavar el terminal de faco en el centro, porque así se consigue mantenerlo más estable a la hora de empalarlo con la punta de faco.

Stop and chop

Originalmente descrita por Paul Koch, esta técnica es un poco más fácil de aprender, ya que empieza con un esculpido de la forma habitual y proporciona espacio para cortar los fragmentos nucleares. El nombre deriva del hecho de que se detiene (stop) el esculpido central tras crear un surco del diámetro del cristalino, pasando luego a realizarse una técnica de chop.

Chopper

Chop vertical

El chop vertical es útil para núcleos muy duros y tiene la ventaja de que el chopper se mantiene dentro del área de la capsulorrexis. Es un poco más difícil de dominar, ya que consiste en tirar hacia arriba de la sonda de faco enclavada en el núcleo central mientras se deprime el chopper en dirección opuesta, haciendo que se fracture el núcleo verticalmente. Se extraen los fragmentos y se van creando nuevas fracturas del mismo modo. La técnica presenta la ventaja de su mayor seguridad, ya que la acción del chop se empieza por dentro del borde de la capsulorrexis sin tener que colocar el chopper periférica- mente más allá del borde del núcleo. Sin embargo, es algo más difícil habituarse a la acción vertical del chop y no es una bue- na técnica para aprendices.

Irrigación-aspiración

Ya está hecho el trabajo duro, pero en esta fase de irrigación aspiración a menudo pueden ocurrir complicaciones como vi- treorragia por falta de concentración. Es un parte importante de la operación en la que hay que seguir prestando atención a los detalles. Los dos principales métodos de irrigación-aspiración son mediante instrumentos coaxiales o con irrigación-aspiración separadas en instrumentos independientes, la llamada técnica bimanual.

Una vez que se ha completado la extracción del núcleo, se acoplan a la pieza de mano las líneas de irrigación y aspiración del aparato de faco. El pedal funciona ahora con dos posiciones: la posición 1 pone en marcha la irrigación y la posición 2 controla la bomba, en el caso de un aparato peristáltico de forma lineal y para un sistema Venturi modificando el vacío linealmente. El instrumento se introduce en la cámara anterior con la irrigación activa y se coloca el orificio de aspiración hacia arriba por debajo de la corteza blanda del cristalino, que se encuentra a su vez bajo la cápsula anterior. Se lleva el pe- dal a la posición 2 del pedal y al bloquearse el agujero del instrumento por restos corticales blandos, se eleva el vacío. Entonces puede traccionarse suavemente de los restos corticales hacia el centro de la cámara anterior, donde se aumenta el vacío para extraerlos. Este proceso se repite para los 360°.

Implantación de la lente intraocular

INSERCIÓN DE LA LENTE INTRAOCULAR

La inserción de una lente intraocular es lo que ha convertido la cirugía de catarata en la operación tan satisfactoria de hoy en día, al conseguir instantáneamente una rehabilitación visual precisa. La operación restaura considerablemente la visión del paciente.

Hay que valorar detenidamente el tipo de material que se va a implantar. Por eso hay que plantearse con cautela la implantación en niños, ya que estos pacientes posiblemente tienen muchas décadas de vida por delante y es importante estar seguros de que se les implantan lentes fiables y de buena calidad. Actualmente existen cientos de diferentes tipos y diseños de lentes, y conviene valorar cuidadosamente el nuevo implante para asegurarse de que incorpora tecnología garantizada así como materiales probados y testados.

La opacificación de la cápsula posterior es una complicación significativa tras la cirugía de catarata en numerosos pacientes, que les hace pasar otra vez por una desagradable e innecesaria pérdida gradual de visión. Por eso hay que decantarse por implantes con bajas tasas de opacificación capsular en seguimientos prolongados.

La mayoría de los implantes requieren al menos un ligero agrandamiento de la herida y los fabricantes declaran el ta- maño de incisión por el que pasan sus lentes. La herida de 3,5 mm suele ser muy estable, pero la de 4,5 mm no. Por eso es importante ampliar la herida con precisión; lo mejor es hacerlo midiendo el grado de ampliación. La mayoría de los ci- rujanos agrandan la herida sin medir, y resulta esclarecedor pedir a varios cirujanos que dibujen una línea de 3 mm y luego medirla. En mi experiencia, las líneas resultantes varían entre 2 y 8 mm de tamaño para cirujanos inexpertos, habiendo menos dispersión entre cirujanos con más experiencia. Por eso no es raro agrandar excesivamente la herida y hacerla inestable, problema que puede evitarse simplemente midiendo la herida con un compás. Una vez que se ha decidido el tipo de implante, puede realizarse un grado constante de ampliación de la herida cada vez que se haga la operación, con lo que se deberían obtener ampliaciones de la herida repetibles y precisas.

Inyectores

El video siguiente muestra un cartucho de inyección y un inyector. La figura siguiente muestra el plegado de la lente dentro del cartucho y la colocación de éste en el inyector antes de insertarlo en el ojo. Los inyectores tienen la supuesta ventaja de que el implante no toca la superficie del ojo. Sin embargo, la punta del inyector por supuesto que sí lo hace, aunque tiene la ventaja de que puede usarse por una incisión más pequeña que la necesaria para implantar con pinzas una lente plegada. La mayoría de inyectores tienen que rellenarse de viscoelástico para permitir el paso suave de la lente por su luz, y existen diversos mecanismos para guiar el implante a lo largo del inyector hacia el ojo de forma controlada.

La lente se rota finalmente a su posición con un instrumento como el gancho de Sinskey y se deja centrada en el saco capsular.

Debe extraerse el viscoelástico de la cámara anterior y sobre todo de detrás de la lente, ya que la efectividad óptica del implante puede cambiar si el exceso de viscoelástico lo empuja hacia delante.

HIDRATACIÓN DE LA HERIDA

Si la herida se ha construido cuidadosamente y consta al menos de dos planos, debe ser autosellable. Algunos cirujanos hidratan la herida postoperatoriamente para asegurarse de que es estable mientras se lleva al paciente desde la mesa de quirófano o el sillón hasta el área de recuperación. La hidratación estromal se lleva a cabo inyectando solución salina balanceada con una cánula de 27 G en el estroma del borde de la herida, como se muestra en la figura siguiente. Muy a menudo, los bordes de la incisión son algo inestables cuando se ha ampliado, ya que dicha ampliación puede no tener la misma orientación de la herida valvulada inicial. Si hay dudas sobre la estabilidad de la herida, debe cerrarse con una sutura.

INYECCIÓN SUBCONJUNTIVAL

Se inyecta una combinación de antibiótico y corticoide en el espacio subconjuntival. Hay que avisar al paciente de que puede estar molesto por la distensión de los tejidos. Se tapa el ojo y se coloca un protector, tras lo cual el paciente puede ser trasladado al área de recuperación.